BQ4 乳房部分切除術後に腋窩リンパ節転移4個以上の患者では領域リンパ節（鎖骨上）への放射線療法は勧められるか？
背 景
乳房全切除術後では，領域リンパ節（鎖骨上）を含む乳房全切除術後放射線療法（PMRT）が，腋窩リンパ節転移陽性例，特に4個以上などの高リスク群で，再発や乳癌による死亡を減少させるとのメタアナリシスがある（☞放射線BQ5参照）。一方，乳房部分切除術後に4個以上の腋窩リンパ節転移を有する場合でも，温存乳房への照射を行うことに加えて領域リンパ節（鎖骨上）照射を行うことが標準治療であることについて概説する。
解 説
乳房部分切除術後でも，全乳房照射のみ行い，領域リンパ節照射をしなかった場合，鎖骨上リンパ節再発は，腋窩リンパ節転移個数が0個，1～3個，4個以上でそれぞれ0.8～0.9％，0.5～2.1％，5.5～11％と，転移数が増えると増加する傾向がみられる1）2）。
乳房部分切除術後の領域リンパ節照射に関するランダム化比較試験にはMA.20試験3）およびEORTC 22922／10925試験4）がある。これらの試験における4個以上の腋窩リンパ節転移陽性例が占める割合はMA.20試験では5％，EORTC試験では13％で，大部分は腋窩リンパ節転移3個以下であったにもかかわらず，前者で遠隔無再発生存率や無病生存率の改善，後者で乳癌死亡率の減少が示されている。よって，よりリスクの高い4個以上の腋窩リンパ節転移乳癌で領域リンパ節照射が生存率に寄与する可能性がある。また，質の高いエビデンスは乏しいものの，領域リンパ節（鎖骨上）照射による治療成績の向上はいくつかの後ろ向き研究1）5）で報告されている。海外のガイドラインでも，腋窩リンパ節転移4個以上の場合は領域リンパ節照射を推奨している6）7）。
以上より，同側領域リンパ節（鎖骨上）に対する放射線療法を行うことが標準治療と考えられる。
なお，上記の2研究では，いずれも領域リンパ節照射として内胸リンパ節を含んでいるが，この領域を含めることの意義は別に検討する（☞放射線CQ6参照）。
検索キーワード・参考にした二次資料
PubMedで，“Breast Neoplasms”，“Radiotherapy”，“Mastectomy, Segmental”のキーワードと，“Axilla”，“Lymph node”，“Lymphatic metastasis”のキーワードおよび同義語で検索した。医中誌・Cochrane Libraryも同等のキーワードで検索した。検索期間は2016年3月～2021年3月とし，合計217件がヒットした。前回採用の7編のうち1編を削除，アップデートされた2編を差し替え，今回採用の1編を追加して，合計7編を採用した。
参考文献
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7）NCCN Clinical practice guidelines in oncology：Breast Cancer, version 8. 2021. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf （アクセス日：2021/9/29）