BQ4  原発巣の明らかでない腋窩リンパ節転移（腺癌）に対して，乳癌に準じた薬物療法は勧められるか？

背　景

　発症時に転移巣のみが同定される原発不明癌は，全癌種の2～4％を占める悪性腫瘍で^1），その予後は一般的に不良である^2）。しかし，病巣の分布や組織型等による分類で，特定の治療により長期の予後が期待できるサブグループが存在する^3）4）。女性，腺癌，腋窩リンパ節転移（潜在性乳癌）も予後良好群の一つで，乳癌に準じた治療が推奨されている^5）。本BQでは潜在性乳癌の治療のうち，特に薬物療法について概説する（☞外科FRQ14参照）。

解　説

1）診断
　腋窩リンパ節腫大を有する患者に対しては，腋窩リンパ節の細胞診による良悪性の診断を行い，さらに，針生検あるいは摘出生検により，ER，PgR，HER2などの免疫組織化学法を含めた病理診断を行う。近年は転移巣の遺伝子発現プロファイルにより原発巣を同定する分子生物学的アプローチも発達してきており，米国では商業ベースの診断として臨床に用いられている^6）7）。

2）薬物療法
　薬物療法としては，Stage ⅡまたはStage Ⅲの原発乳癌に対する治療同様に，化学療法を主体とした治療を実施する。さらに，HER2陽性例では抗HER2薬，ホルモン受容体陽性例では内分泌療法を実施する。

　化学療法に関して，局所療法に化学療法を追加することで，生存率が改善されることを示唆する報告がある^8）～10）。原発不明の腋窩リンパ節転移（腺癌）42例を対象とした1件の後ろ向きの検討では，局所治療後に化学療法（FAC，CMF等）を追加した場合（14例）と化学療法なし（28例）の比較では，5年生存率は93％と64％で化学療法実施例が良好な結果であった^10）。化学療法については，局所療法前での実施も報告されており^11），転移腋窩リンパ節が大きい場合などは局所療法前の化学療法実施を考慮する。

　抗HER2薬に関しては，原発巣不明の腋窩リンパ節転移（腺癌）のみを対象として，その有効性を検証した報告はない。小規模な後ろ向きの検討において，HER2陽性例にトラスツズマブなど抗HER2薬が実施されていることが報告されている^9）。

　内分泌療法については，抗HER2薬同様，その有効性を検証した研究はない。複数の後ろ向きの検討では，ホルモン受容体陽性例に対して内分泌療法が選択されていることが報告されている^11）12）。

　以上より，原発巣不明の腋窩リンパ節転（腺癌）に対しては，局所療法に併せて，転移腋窩リンパ節のER，PgR，HER2などの病理組織学的所見に基づいて，化学療法，抗HER2薬，内分泌療法を行うことが標準的である。

検索キーワード・参考にした二次資料

　PubMedにて，“occult breast cancer”，“occult breast carcinoma”，“latent breast carcinoma”，“latent breast cancer”，“Breast Neoplasms”，“Neoplasms，Unknown Primary”，“axilla*”，“axillary lymph node”，“lymph node”，“detection”，“diagnosis”，“therapy”，“sentinel node”のキーワードを用いて検索した。

参考文献

1）Greco FA, Burris HA 3rd, Erland JB, Gray JR, Kalman LA, Schreeder MT, et al. Carcinoma of unknown primary site. Cancer. 2000；89（12）：2655-60.　［PMID：11135228］

2）Pavlidis N. Cancer of unknown primary：biological and clinical characteristics. Ann Oncol. 2003；14 Suppl 3：iii11-8.　［PMID：12821533］

3）Pavlidis N, Briasoulis E, Hainsworth J, Greco FA. Diagnostic and therapeutic management of cancer of an unknown primary. Eur J Cancer. 2003；39（14）：1990-2005.　［PMID：12957453］

4）Hemminki K, Riihimäki M, Sundquist K, Hemminki A. Site-specific survival rates for cancer of unknown primary according to location of metastases. Int J Cancer. 2013；133（1）：182-9.　［PMID：23233409］

5）NCCN. Clinical practice guidelines in oncology：BREAST CANCER, version 4.2021

6）Greco FA, Lennington WJ, Spigel DR, Hainsworth JD. Molecular profiling diagnosis in unknown primary cancer：accuracy and ability to complement standard pathology. J Natl Cancer Inst. 2013；105（11）：782-90.　［PMID：23641043］

7）Monzon FA, Koen TJ. Diagnosis of metastatic neoplasms：molecular approaches for identification of tissue of origin. Arch Pathol Lab Med. 2010；134（2）：216-24.　［PMID：20121609］

8）Woods RL, Fox RM, Tattersall MH, Levi JA, Brodie GN. Metastatic adenocarcinomas of unknown primary site：a randomized study of two combination-chemotherapy regimens. N Engl J Med. 1980；303（2）：87-9.　［PMID：6991941］

9）Goldberg RM, Smith FP, Ueno W, Ahlgren JD, Schein PS. 5-fluorouracil, adriamycin, and mitomycin in the treatment of adenocarcinoma of unknown primary. J Clin Oncol. 1986；4（3）：395-9.　［PMID：3754004］

10）Ellerbroek N, Holmes F, Singletary E, Evans H, Oswald M, McNeese M. Treatment of patients with isolated axillary nodal metastases from an occult primary carcinoma consistent with breast origin. Cancer. 1990；66（7）：1461-7.　［PMID：2207996］

11）Fayanju OM, Jeffe DB, Margenthaler JA. Occult primary breast cancer at a comprehensive cancer center. J Surg Res. 2013；185（2）：684-9.　［PMID：23890400］

12）Sohn G, Son BH, Lee SJ, Kang EY, Jung SH, Cho SH, et al. Treatment and survival of patients with occult breast cancer with axillary lymph node metastasis：a nationwide retrospective study. J Surg Oncol. 2014；110（3）：270-4.　［PMID：24863883］