FRQ1 浸潤性乳癌におけるKi67 評価はどのような症例に勧められるか？評価方法はどのようにしたらよいのか？
背 景
Ki67はG0期以外の細胞周期において，核に発現し，細胞増殖能を示すとされ，現在は免疫組織化学法（IHC法）で検索されている。ザンクトガレンコンセンサス会議で繰り返し取り上げられ，エストロゲン受容体（ER）陽性乳癌のサブタイプ分類の指標として注目されているバイオマーカーである。
解 説
1）予 後
乳癌の予後とKi67との関係についての研究は多い。41の研究，64,196人を対処としたメタアナリシスでは，Ki67高値vs低値では，全生存期間（OS）はハザード比（HR）1.57（95％CI 1.33-1.87，p＜0.00001）（25研究），無病生存期間（DFS）はHR 1.50（95％CI 1.34-1.69，p＜0.00001）（29研究）であり，Ki67高値は独立した予後不良因子であった1）。特に，Ki67≧25％のカットオフを用いると，OSはHR 2.05（95％CI 1.66-2.53，p＜0.00001）であった。
1,331例の乳癌患者の解析を行ったわが国の研究では，ER陽性・HER2陰性の患者群（n＝971）においてKi67は予後因子であったが，それ以外のサブグループではその意義は認められなかった2）。
閉経前ホルモン受容体陽性早期乳癌を対象としたAustrarian Breast and Colorectal Cancer Study Group（ABCSG）Trial 5の後ろ向き研究では，Ki67 20％をカットオフとした場合，高値群は低値群に比し，有意に無再発生存期間（RFS），OSとも短かった〔RFS；補正HR 2.22（95％CI 1.41-3.49，p＝0.001），OS；補正HR 3.51（95％CI 1.80-6.87，p＜0.001）〕3）。
以上のように，数多くの研究でKi67と予後との関係が示されており，Ki67が予後因子であることはほぼ確実である（☞乳癌診療ガイドライン①治療編2022年版，治療編総説参照）。
2）治療効果予測
（1）術後薬物療法
リンパ節転移陰性の乳癌患者に対する術後薬物療法として，内分泌療法単独と化学・内分泌療法とのランダム化比較試験であるInternational Breast Cancer Study Group（IBCSG）Trial Ⅷ（閉経前），Ⅸ（閉経後）に参加した2,732人中1,924人を対象とした解析では，すべての治療群において高いKi67（カットオフ値19％）はDFSの悪化につながっていた〔閉経前；HR 1.66（95％CI 1.20-2.29，p＝0.002），閉経後；HR 1.60（95％CI 1.26-2.03，p＜0.001）〕が，術後薬物療法として内分泌療法に化学療法を加えるべき利点をKi67で予測することはできなかった4）。
リンパ節転移陽性乳癌患者を対象とした4つのランダム化比較試験（PACS 01試験，BCIRG 001試験，WSG-AGO試験，BIG 02-98試験）のプール解析では，タキサンが投与されたER陽性かつKi67高値の患者群でDFSが改善しており，ER陽性乳癌ではKi67がタキサンの効果予測因子である可能性がある〔HR 0.74（95％CI 0.64-0.86，interaction test p＝0.01）〕5）。
閉経前ホルモン受容体陽性乳癌に対する術後内分泌療法（タモキシフェン±卵巣機能抑制，エキセメスタン＋卵巣機能抑制）のランダム化比較試験（TEXT and SOFT試験）の解析において，Ki67は治療内容決定のマーカーとはならないとされた6）。ABCSG Trial 5（内分泌療法vs CMF）でも，Ki67は，内分泌療法，CMF，いずれの治療効果予測因子ともならないことが示された3）。
ASCOガイドライン2016年版は，早期乳癌の術後化学療法をガイドするバイオマーカーとしてKi67を用いるべきではないとしている（Evidence quality：intermediate. Strength of recommendation：moderate）。同様に，早期乳癌の術後内分泌療法に関しても，Ki67を用いて決定すべきではないとしている（Evidence quality：intermediate. Strength of recommendation：moderate.）7）。ザンクトガレンコンセンサス会議2021では，ER陽性早期癌に化学療法を行うか否かの決定には多遺伝子アッセイが推奨されるが，多遺伝子アッセイが世界的に普及しているとはいえない現在，その代用として，エビデンスが十分ではないKi67に頼らざるを得ないとしている。
以上より，Ki67は，リンパ節転移陽性のER陽性乳癌において，タキサンの効果予測因子である可能性があるが，術後薬物療法の治療効果予測因子としてのエビデンスは十分ではない。
（2）術前薬物療法
①術前化学療法
術前化学療法を行った乳癌患者を対象とした2つのメタアナリシス（53試験10,848例および36試験6,793例）では，術前化学療法前のKi67は，病理学的完全奏効（pCR）の予測因子であった8）9）。
一方，手術可能な原発性乳癌（n＝250）に対して，dose-denseのドキソルビシン＋ドセタキセル±タモキシフェンで術前化学療法を施行した場合のpCRと臨床病理学的因子の関連を検討した研究では，Ki67はpCRの予測因子ではなかった10）。
Jonesらは術前化学療法を受けた手術可能もしくは局所進行乳癌患者175人について，治療前のKi67は単変量解析においてpCRの予測因子であったが，多変量解析ではその意義を失ったと述べている。さらに，治療前のKi67は独立した予後因子ではなかった11）。
また，術前化学療法後の残存腫瘍のKi67が予後因子であるという報告も散見される12）。
したがって，現時点では，Ki67の術前化学療法の効果予測因子としての意義は，研究によりさまざまで，一定の見解が得られていない（☞乳癌診療ガイドライン①治療編2022年版，治療編総説参照）。また，すべての乳癌においてpCRが予後の改善と関連するわけではないため，pCRを予測することの臨床的意義が不明であることにも注意が必要である。
②術前内分泌療法
術前内分泌療法については，ホルモン受容体陽性閉経後乳癌4,480例を対象とした研究で，HER2陰性サブグループにおいて，ベースラインで10％以上のKi67が，2週間のアロマターゼ阻害薬投与後に10％以下となった群は，10％以上の群よりも，5年再発リスクが低かった（8.4％ vs 21.5％）（POETIC試験）13）。また，術前内分泌療法開始前ではなく開始後2週後のKi67測定値が，予後予測因子となり得る（高値が早期再発と関係）と報告されている14）。術前内分泌療法におけるKi-67検索の臨床的有用性は引き続き検討されている。
3）評価方法等
International Ki67 in Breast Cancer Working Group（IKWG）は，IHC法によるKi67の検索結果は対象検体の固定状態の影響を受けやすく，固定方法についてはASCO/CAPのホルモン受容体やHER2検査のガイドラインに準拠すべきとしている。一次抗体としてはMIB-1マウスモノクローナル抗体が代表格であるが，30-9ウサギモノクローナル抗体の普及も進んでいる。
評価方法としては，まず，癌細胞の核が染色されていれば陽性と判定され，染色強度は問わない。Ki67評価の際には，腫瘍の不均一性に注意した解釈が必要である。IKWGは2011年の推奨では，予後予測の目的で評価する場合には，評価部位は浸潤巣の辺縁部とするべきであるとし，また，明らかなホットスポットが認められる場合には，それらを含めて評価すべきであるとしていた15）。2020年の推奨アップデートでは16），再現性や観察者間一致の観点から，IKWG推奨の「全体評価」がホットスポット評価に勝るとしているが，同法の通常診断業務での適用は時間・労力の負担の大きさから課題が残る。
Ki67 LIの分布はサブタイプによって異なる。Ki67 LIの高低を判断するカットオフ値設定は困難であるが，ER陽性・HER2陰性乳癌では，多くの研究結果から，10～25％の間にカットオフ値が存在すると考えられる。しかし，カットオフ値前後の鑑別が妥当であるかの判断は難しい。さらに，この範囲は，病理医間の判定の一致率や再現性が低いと考えられるため17），Ki67 LIが10～25％の場合には，術後治療の判定材料に用いるべきではない。IKWGは，5％未満および30％以上を低値・高値のカットオフ値とすることは，再現性も高く，実臨床にもかなうとしている。ザンクトガレンコンセンサス会議2021でも，このカットオフ値については概ね支持されているが，Ki67の化学療法施行決定のカットオフ値は“わからない（not known）”とする意見も35％程度ある18）。
Ki67の染色結果については，施設間での差異が報告されており19），十分なデータを所有している施設であれば，その解析を行うことで，カットオフ値の自施設内での設定・運用は可能であろう。
自動画像解析装置による測定が有用であるとの報告もあり20）21），測定の標準化，再現性の担保や病理医の負担軽減の観点からも，今後の発展が期待される。
検索キーワード
PubMedで“breast cancer”，”pathology”，“Ki67”，“prognosis”，“predictive”，“subtype”のキーワードで検索した。検索期間は2016年1月から2021年4月までとし，367件がヒットした。ハンドサーチによる検索も追加した。
参考文献
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