FRQ2 浸潤径0.5 cm以下でリンパ節転移陰性のホルモン受容体陽性乳癌に対して，術後内分泌療法省略は推奨されるか？
背 景
乳癌検診の普及に伴いT1aN0乳癌が増加している。今までT1aN0乳癌を対象とした術後内分泌療法を検討したランダム化比較試験は存在しない。日常診療においては無治療または有害事象の少ないと思われる術後内分泌療法が選択されてきた。近年，乳癌の予後は腫瘍の大きさやリンパ節転移状況に加えて生物学的特徴に影響されることが明らかとなり，原発巣の遺伝子発現に基づき術後全身薬物療法が検討されつつある。
解 説
Fisherらは5つのNSABPのランダム化比較試験に参加したER陽性T1a，b，N0乳癌1,024人（T1a：70人，T1b：954人）の予後を解析している1）。8年の無再発生存率（RFS）は外科手術単独群（264人）の86％と比べ，外科手術＋タモキシフェン群（540人）で93％（p＝0.01），外科手術＋タモキシフェン＋化学療法群（220人）で95％（外科手術＋タモキシフェン群と比べp＝0.07）であった。全生存率（OS）はそれぞれ90％，92％，97％，再発リスクは49歳以下，小葉癌で高い結果であった。
NSABP B-21ランダム化比較試験のT1a，bN0M0乳癌では，放射線単独群（332人）とタモキシフェン単独群（334人），放射線＋タモキシフェン群（334人）の比較では（T1aは28％，ER陽性が57％含まれる）8年のOSはどの群にも有意差はなく93～94％であり，遠隔再発率もそれぞれ3.3％，3.2％，1.6％（p＝0.28）であった2）。一方，温存乳房内再発は放射線＋タモキシフェン群で2.8％，放射線単独群で9.3％（p＝0.01）であり，特にホルモン受容体陰性群に比べ，ホルモン受容体陽性群で温存乳房内再発を抑制できる傾向にあった。
なお，ホルモン受容体陽性T1aN0乳癌における予後不良因子として，組織学異型度3），若年4），脈管侵襲5），Ki67高値6）が報告されている。また，組織型では，medullary, mucinous, papillary, tubular, adenocystic carcinoma4）は予後良好と報告される。しかしながら，すべての報告で一致した予後予測因子はない。
以上から，ホルモン受容体陽性T1aN0乳癌の予後と術後全身薬物療法の必要性は明らかとなっていない。
MINDACT試験では臨床的低リスク群（n＝3,337）中に遺伝子発現・高リスク群（n＝593）18％を認めている7）。そのうち約30％が腫瘍径1 cm以下であり，小腫瘍径であっても生物学的予後不良な症例があることを報告している。一方，超低リスク群（n＝157）の8年無遠隔再発割合は98％と予後良好で，そのうち半数は術後薬物療法を受けていなかった8）。今後は多遺伝子アッセイによる予後予測により内分泌療法のde-escalationも期待される。
検索キーワード・参考にした二次資料
PubMedで“Breast neoplasms/therapy”，“Chemotherapy，Adjuvant”，“Antineoplastic Agents，Hormonal”，“N0 OR node negative”のキーワードで検索した。検索期間は2021年3月までとし，195件がヒットした。一次スクリーニングで58編，二次スクリーニングで9編に絞り込んだ。
参考文献
1）Fisher B, Dignam J, Tan-Chiu E, Anderson S, Fisher ER, Wittliff JL, et al. Prognosis and treatment of patients with breast tumors of one centimeter or less and negative axillary lymph nodes. J Natl Cancer Inst. 2001；93（2）：112-20. ［PMID：11208880］
2）Fisher B, Bryant J, Dignam JJ, Wickerham DL, Mamounas EP, Fisher ER, et al；National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. Tamoxifen, radiation therapy, or both for prevention of ipsilateral breast tumor recurrence after lumpectomy in women with invasive breast cancers of one centimeter or less. J Clin Oncol. 2002；20（20）：4141-9. ［PMID：12377957］
3）Lee AK, Loda M, Mackarem G, Bosari S, DeLellis RA, Heatley GJ, et al. Lymph node negative invasive breast carcinoma 1 centimeter or less in size（T1a, bNOMO）：clinicopathologic features and outcome. Cancer. 1997；79（4）：761-71. ［PMID：9024714］
4）Fisher B, Dignam J, Tan-Chiu E, Anderson S, Fisher ER, Wittliff JL, et al. Prognosis and treatment of patients with breast tumors of one centimeter or less and negative axillary lymph nodes. J Natl Cancer Inst. 2001；93（2）：112-20. ［PMID：11208880］
5）Mann GB, Port ER, Rizza C, Tan LK, Borgen PI, Van Zee KJ. Six-year follow-up of patients with microinvasive, T1a, and T1b breast carcinoma. Ann Surg Oncol. 1999；6（6）：591-8. ［PMID：10493629］
6）Colleoni M, Rotmensz N, Peruzzotti G, Maisonneuve P, Viale G, Renne G, et al. Minimal and small size invasive breast cancer with no axillary lymph node involvement：the need for tailored adjuvant therapies. Ann Oncol. 2004；15（11）：1633-9. ［PMID：15520064］
7）Piccart M, van’t Veer LJ, Poncet C, Lopes Cardozo JMN, Delaloge S, Pierga JY, et al. 70-gene signature as an aid for treatment decisions in early breast cancer：updated results of the phase 3 randomised MINDACT trial with an exploratory analysis by age. Lancet Oncol. 2021；22（4）：476-88. ［PMID：33721561］
8）Lopes Cardozo JMN, Schmidt MK, van’t Veer LJ, Cardoso F, Poncet C, Rutgers EJT, et al. Combining method of detection and 70-gene signature for enhanced prognostication of breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2021；189（2）：399-410. ［PMID：34191200］