CQ7   化学療法を行うHER2陰性の早期乳癌に対して,アンスラサイクリンとタキサンの順次投与は勧められるか?

推奨

●再発リスクが高い場合は,アンスラサイクリンとタキサンの順次投与を強く推奨する。

 推奨の強さ:1,エビデンスの強さ:強,合意率:92%(45/49)


推奨におけるポイント
■リンパ節転移陽性などの再発リスクが高い場合に推奨される。
■薬物CQ7~9の対象は重複する部分があり,再発リスク抑制効果と有害事象を考慮してレジメンを決定することが勧められる(図1)。

背 景・目 的

 タキサンはアンスラサイクリンと交差耐性が少ないと考えられ,術後化学療法にタキサンを追加することで予後の改善が期待される。アンスラサイクリンを含んだ化学療法にタキサンを順次投与として併用することの意義を検討する。

解 説

 アンスラサイクリンによる術後化学療法にタキサンを追加することの意義を検証した,2019年にコクランから出されたシステマティック・レビュー1を利用した。同システマティック・レビューでは2018年7月16日までの文献が対象とされ,20件のランダム化比較試験(RCT)が抽出されていた。それ以降の文献検索も施行したが,本CQに合致するRCTは認めなかった。そこで,本CQでは先に述べたシステマティック・レビューに含まれる19件のRCTを対象とした2)~20。19件のRCTのうち13件はリンパ節転移陽性のみを対象としており,1件のみがホルモン受容体陰性HER2陰性のみを対象としていた。

 全生存期間(OS)の延長と無病生存期間(DFS)の延長は,コクランのシステマティック・レビューで報告されている。OSの延長は18件のRCTから24,764例を対象に評価され,ハザード比(HR)0.86(95%CI 0.81-0.91)と統計学的に有意にOSが改善され,そのイベント割合はタキサン非併用群で18.1%,タキサン併用群で15.3%であった。DFSの延長は,19件のRCTから26,866例が対象となる20個の比較がメタアナリシスで評価され,HR 0.86(95%CI 0.82-0.90)と統計学的に有意にDFSが改善され,そのイベント割合はタキサン非併用群で27.9%,タキサン併用群で24.1%であった。

 害について,QOLの評価は2件のRCTから356例を対象としたが,両試験で評価の方法が一致しておらず,統合解析はできなかった。2件のRCTともにそれぞれの評価でQOLの有意な低下を認めず,定性的な評価としてQOLが低下する可能性は低いと判断した。ただし,いずれの試験も非盲検であることや一部の症例での解析であることからバイアスリスクが高く,症例数が少ないことなどから,エビデンスの確実性は非常に低いと判断した。次に,Grade 3以上の末梢神経障害については11件のRCTから17,426例を対象に評価した。リスク比が6.21(95%CI 1.81-21.25)と統計学的に有意にリスクが増加していた(図2)。タキサン非併用群で0.8%,タキサン併用群で3.4%であり,併用により2.6%増加した。また,高い非一貫性が認められたが,対照群の化学療法が多様であった影響と考えられた。発熱性好中球減少症は10件のRCTから16,068例を対象に評価し,リスク比1.73(95%CI 0.90-3.33)と有意なリスクの増加は認めなかったが,増加の傾向は認められた。Grade 3以上の有害事象は3件のRCTから8,008例を対象に評価し,リスク比は1.03(95%CI 1.02-1.04,p<0.00001)と統計学的に有意に増加したが,絶対値の差はわずかであった。


 益と害のバランスは,明確な益がある一方で,害の増加はあるものの軽微であることから,益が明らかに上回ると判断した。エビデンスの強さは質の高いRCTが複数あることから強いと判断した。患者の希望は,末梢神経障害などの有害事象が増加するが,高いエビデンスで予後の改善が示されていることから,タキサンの順次投与を併用する方針は多くの症例で一致すると考えた。また,前述のように19のRCTのうち13件はリンパ節転移陽性のみを対象としており,リンパ節転移陰性でのタキサン順次投与は適応を慎重に検討する必要がある。

 推奨決定会議の投票の結果は,「行うことを強く推奨する 45/49,合意率 92%」,「行うことを弱く推奨する 4/49」であり,推奨は「再発リスクが高い場合は,アンスラサイクリンとタキサンの順次投与を強く推奨する」とした。ただし,末梢神経障害などの有害事象が増加することに注意が必要である。

検索キーワード・参考にした二次資料

 PubMed,医中誌,Cochrane Libraryで,#1(breast neoplasms)or(breast cancer*),#2((adjuvant or postoperative or preoperative or neoadjuvant)and(chemotherapy or(drug therapy))),#3(anthracyclines or doxorubicin or epirubicin or anthracyclines),#4(taxoids or paclitaxel or docetaxel or nab-paclitaxel)をキーワードとし,検索を行った。検索期間は2021年6月8日までとした。

 その結果,1,570編の論文が抽出された。Cochrane(2019)が2018年7月18日までを検索期間としており,それ以降の論文を対象に一次・二次スクリーニングを行ったところ,本CQの主旨に合致する論文は認めなかった。

参考文献

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