CQ23 HER2陰性転移・再発乳癌に対する一次・二次化学療法として，ベバシズマブを併用することは推奨されるか？
背 景・目 的
血管内皮増殖因子（vascular endothelial growth factor；VEGF）を標的とするベバシズマブを化学療法に併用することが転移・再発乳癌に対して推奨されるか，これまでの臨床試験のデータをもとにシステマティック・レビューを行い検証した。
解 説
推奨の作成は，アウトカムの重要度として全生存期間（OS）の延長を最重要，続いて無増悪生存期間（PFS），次に生活の質（QOL），毒性（toxicity）を同等の重要度とし，全奏効率（ORR）を一段階下げた重要度として評価した。毒性は有害事象による治療中止とGrade 3以上の有害事象について評価した。
HER2陰性転移・再発乳癌に対するベバシズマブの有効性を検証した9つのランダム化比較試験を用いてメタアナリシス（n＝5,007）を行った1）～8）。その結果，化学療法単独群と比較し，ベバシズマブの併用は有意にPFSを延長し〔ハザード比（HR）0.73，95％CI 0.65-0.81，p＜0.00001〕，ORRを改善した（HR 1.49，95％CI 1.30-1.70，p＜0.00001）。一方で，OSに差は認められなかった（HR 0.94，95％CI 0.86-1.01，p＝0.11）。また毒性の評価では，有害事象による治療中止（HR 1.42，95％CI 1.10-1.82，p＝0.006），Grade 3以上の有害事象は，ベバシズマブ併用で増加した（HR 1.51，95％CI 1.30-1.75，p＜0.00001）。QOLの評価が行われているのは2試験（E 2100試験1），AVF 2119g試験2））のみであり，評価尺度はFACT-Bが使用された。E 2100試験はベースラインからのQOL値の変化量，AVF 2119g試験はQOL値が低下するまでの期間で評価しているが，いずれの試験でも2群間で有意な差は認められなかった。治療コストに関しては，わが国の保険診療下でのデータは不足しており，評価に含めなかった。以上の解析から，推奨度を支えるエビデンスの強さは，各試験のバイアスリスクと各試験間の治療効果のばらつきはあるが，多くの優良な試験で評価されており，「強」とした。
ベバシズマブの併用によってPFSは延長しORRは改善するが，OSに差はなく，毒性は上昇した。また，QOLに差は認められなかった。以上から，益と害のバランスは確実ではあるが大きくないと判断した。
推奨決定会議での投票では，「行うこと強く推奨する」が3％（1／35），「行うことを弱く推奨する」が97％（34／35）で，推奨は「化学療法にベバシズマブを併用することを弱く推奨する」に決定した。
検索キーワード・参考にした二次資料
“Breast neoplasms”，“neoplasm metastasis”，“metastatic breast cancer”，“advanced breast cancer”，“bevacizumab”をキーワードに2021年3月31日までの文献検索を行い，PubMed：260編，Cochrane：185編，医中誌：16編の論文が抽出され，それ以外にハンドサーチで1編が追加された。計462編に対して一次スクリーニングを行い，そのうち抽出された14編に対して二次スクリーニングを行った結果，PFS，ORR，toxicityにおいては8編，OSにおいては7編の論文で定量的システマティック・レビューを行った。また，QOLにおいては2編の論文で定性的システマティック・レビューを行った。
参考文献
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