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試験番号

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試験名（正式）(全角半角問わず100文字以内) ※

試験名（略称）

試験を実施する（恒常的な）臨床グループ名 有 無 ※

（有の場合必須※）臨床グループ名

研究代表者名 ※

研究代表者の施設名 ※

使用するデータセンター（独立したデータセンターの有無） 有 無 ※

使用するデータセンター(有の場合)

臨床試験登録 UMIN その他 無 ※

UMIN、臨床試験登録ID(有の場合必須※)

参加予定施設数 1施設 2～5施設 6～20施設 21～50施設 50施設以上 ※

試験デザイン PhaseⅠ PhaseⅠb PhaseⅠandⅡ PhaseⅡ PhaseⅢ コホート その他 ※

対象 予防 検診 診断 手術 術前 術後 コホート 転移・再発 その他 ※

対象：その他(自由表記)

総登録予定数 ※

現在の進行状況 登録前 登録中 登録終了(follow-up中) 発表未(follow-up終了) 発表済(follow-up終了) ※

登録期間(開始) ※ 例 2017/02

登録期間(終了日もしくは終了予定日)

研究の具体的な内容（全角半角問わず300字以内）

中間解析/最終解析結果の概要(公開可能な内容について入力して下さい)(全角半角問わず300字以内)

この試験に対する問い合わせ先　担当者名（公開）

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