ステートメント
・放射線療法を行うことが標準治療である。
背 景
非浸潤性乳管癌（ductal carcinoma in situ；DCIS）に対して，乳房温存手術後放射線療法が広く行われている。DCIS症例における乳房温存手術後放射線療法の有用性について，信頼性の高いエビデンスをもとに概説した。
解 説
乳房温存手術を行ったDCIS症例について，術後放射線療法の有用性を比較した4つのランダム化比較試験（NSABP B―17試験，EORTC 10853試験，UK／ANZ DCIS試験，SweDCIS試験）が行われた。いずれの試験でも術後放射線療法により温存乳房内再発は減少した。これらについてEBCTCGが行ったメタアナリシスによると，術後放射線療法により10年での温存乳房内再発（DCISあるいは浸潤癌としての再発）は28％から13％に減少していた1）。
また，コクランデータベースのシステマティック・レビューでも，術後放射線療法による温存乳房内再発の有意な減少が示された（HR 0.49，p＜0.00001）2）。その後，上記の4つのランダム化比較試験は長期成績の解析が行われており，いずれも術後放射線療法による乳房内再発の減少が確認されている3）～6）。また，完全切除できたかどうか，年齢（50歳以下vs 50歳超），面疱型壊死の有無などにかかわらず，術後照射で温存乳房内再発が有意に減少することが示された。EBCTCGによるシステマティック・レビューでも1），年齢，乳房温存手術の切除範囲，タモキシフェン投与，発見の契機（症状の有無），切除断端の状態，腫瘍構造（単中心性vs多中心性，面疱型壊死の有無，面疱／充実型vsその他），グレード，腫瘍径などにかかわらず，術後照射により温存乳房内再発が減少することが示された。ただし，術後照射による温存乳房内再発の抑制効果は50歳未満よりも，50歳以上でより大きかった。一方，10年での乳癌死，非乳癌死，全死亡は，術後放射線療法の有無により有意差はなかった。
他方，術後照射が省略可能な予後良好群を同定する試みもなされている7）8）。米国の多施設共同で行われた研究では，径2.5 cm以下の低／中グレード症例（核グレード1～2，壊死はないかごく一部のみ）で断端距離3 mm以上の症例では，術後放射線療法なしでも，5年温存乳房内再発は6.1％であった8）。The Radiation Therapy Oncology Group（RTOG）によるランダム化比較試験（RTOG 9804試験）では，径2.5 cm以下の低／中グレードで断端距離3 mm以上の乳癌において放射線療法群と放射線療法省略群を比較し，7年局所再発率は前者では0.9％に対し，後者では6.7％であった（p＝0.001）9）。また，アメリカからの報告で，SEER（Surveillance Epidemiology and End Results）データベースから1988年から2007年のDCIS患者32,144人を抽出して，放射線療法施行群（20,329人）と放射線療法省略群（11,815人）の乳癌死について解析した報告では，病理学的悪性度，年齢，腫瘍径による予後スコアが低い群では乳癌死亡率は変わらなかったが，予後スコアが高い群では，放射線療法施行群は省略群に比して乳癌死が約70％減少した10）。よって，患者因子，腫瘍生物学的因子などによって，放射線療法を省略できる群を抽出できる可能性も示唆された。また，遺伝子アッセイを用いて再発リスクを予測し，放射線療法の適応を模索する動きもある11）。
しかしながら現在の知見では，DCISに対して術後放射線療法を安全に省略し得る患者群については確たるエビデンスに乏しく，放射線療法の副作用（放射線：総説1参照）を考慮しても，得られるメリットのほうが大きいと考えられ，術後放射線療法を行うことが標準治療である。
検索キーワード・参考にした二次資料
PubMedで，“Breast Neoplasms”，“Radiotherapy”，“Mastectomy，Segmental”，“Carcinoma，Intraductal，Noninfiltrating”，“Breast Carcinoma In Situ”，“atypical ductal hyperplasia”のキーワードと，“pathology”の同義語で検索した。検索期間は2016年11月までとし，235件がヒットした。また，ハンドサーチにより，二次資料などから重要と思われる文献を採用した。
参考文献
1）Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group（EBCTCG）, Correa C, McGale P, Taylor C, Wang Y, Clarke M, Davies C, et al. Overview of the randomized trials of radiotherapy in ductal carcinoma in situ of the breast. J Natl Cancer Inst Monogr. 2010；2010（41）：162―77. ［PMID：20956824］
2）Goodwin A, Parker S, Ghersi D, Wilcken N. Post―operative radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast. Cochrane Database Syst Rev. 2013；（11）：CD000563. ［PMID：24259251］
3）Wapnir IL, Dignam JJ, Fisher B, Mamounas EP, Anderson SJ, Julian TB, et al. Long―term outcomes of invasive ipsilateral breast tumor recurrences after lumpectomy in NSABP B―17 and B―24 randomized clinical trials for DCIS. J Natl Cancer Inst. 2011；103（6）：478―88. ［PMID：21398619］
4）Donker M, Litiere S, Werutsky G, Julien JP, Fentiman IS, Agresti R, et al. Breast―conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma In Situ：15―year recurrence rates and outcome after a recurrence, from the EORTC 10853 randomized phase Ⅲ trial. J Clin Oncol. 2013；31（32）：4054―9. ［PMID：24043739］
5）Cuzick J, Sestak I, Pinder SE, Ellis IO, Forsyth S, Bundred NJ, et al. Effect of tamoxifen and radiotherapy in women with locally excised ductal carcinoma in situ：long―term results from the UK／ANZ DCIS trial. Lancet Oncol. 2011；12（1）：21―9. ［PMID：21145284］
6）Warnberg F, Garmo H, Emdin S, Hedberg V, Adwall L, Sandelin K, et al. Effect of radiotherapy after breast―conserving surgery for ductal carcinoma in situ：20 years follow―up in the randomized SweDCIS Trial. J Clin Oncol. 2014；32（32）：3613―8. ［PMID：25311220］
7）Wong JS, Kaelin CM, Troyan SL, Gadd MA, Gelman R, Lester SC, et al. Prospective study of wide excision alone for ductal carcinoma in situ of the breast. J Clin Oncol. 2006；24（7）：1031―6. ［PMID：16461781］
8）Hughes LL, Wang M, Page DL, Gray R, Solin LJ, Davidson NE, et al. Local excision alone without irradiation for ductal carcinoma in situ of the breast：a trial of the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol. 2009；27（32）：5319―24. ［PMID：19826126］
9） McCormick B, Winter K, Hudis C, Kuerer HM, Rakovitch E, Smith BL, et al. RTOG 9804：a prospective randomized trial for good―risk ductal carcinoma in situ comparing radiotherapy with observation. J Clin Oncol. 2015；33（7）：709―15. ［PMID：25605856］
10）Sagara Y, Freedman RA, Vaz―Luis I, Mallory MA, Wong SM, Aydogan F, et al. Patient prognostic score and associations with survival improvement offered by radiotherapy after breast―conserving surgery for ductal carcinoma in situ：a population―based longitudinal cohort study. J Clin Oncol. 2016；34（11）：1190―6. ［PMID：26834064］
11）Solin LJ, Gray R, Baehner FL, Butler SM, Hughes LL, Yoshizawa C, et al. A multigene expression assay to predict local recurrence risk for ductal carcinoma in situ of the breast. J Natl Cancer Inst. 2013；105（10）：701―10. ［PMID：23641039］
